א.	לא ידוע לי על סיבה וצורך באשפוז, בדיקה רפואית או טיפול שלי ושל נלווים אלי בעת שהותם בחו"ל.
ב.	ידוע לי כי ביטוח זה אינו מפצה או משפה עבור הוצאות כלשהן בקשר למחלה או מום, קודם תחילת תוקפו של הביטוח , בכפוף למצב רפואי קודם כמוגדר להלן.
ג.	הריני מצהיר כי למיטב ידיעתי לא ידוע לי על מחלות כרוניות שלי ושל הנלווים אלי, בעבר או בהווה.
ד.	אני והנלווים אלי איננו נמצאים בטיפול רפואי כלשהו.
ה.	ידוע לי כי הפוליסה אינה מכסה מחלה קודמת כאמור במצב רפואי קודם המוגדר להלן .
ו.	ידוע לי פוליסה זו מיועדת לאנשים שאינם סובלים ממחלות כרוניות ו/או מצויים בטיפול רפואי קבוע, ולו תרופתי, וכי באפשרותי לרכוש פוליסה מסוג C או S לכיסוי מצב רפואי בגין מחלות כרוניות ו/או פעילות, בכפוף לתנאי הפוליסה וחריגיה.ידוע לי כי התעריף עבור פוליסה זו הינו נמוך ושונה מהתעריף של פוליסות מסוג C ו-S.
ז.	על אף האמור בסעיף ה'' לעיל , אם נרכשה תוכנית S או C ושולמו דמי ביטוח מתאימים יחולו הכיסויים לפי תנאי התוכנית המתאימה (תוכנית S רק לאחר מתן מספר אישור מהמבטח).
ח.	הפרטים שבהצעתי והצהרתי זו הינם אמת וכן ידוע לי שהצעתי / הצהרתי מהווה בסיס להוצאת הפוליסה.
ט.	אני מתחייב בזה לשלם את דמי הביטוח במלואם בהתאם לתכנית הביטוח שנבחרה, הכיסויים הנוספים, תקופת הביטוח ומספר הנוסעים.
י.	הנני מיפה את כוחה של "שירביט" חברה לביטוח בע"מ לעיין ולקבל בשמי חומר רפואי הנוגע אלי ו/או הנלווים אלי בפוליסה זו ומשחרר מחובת הסודיות הרפואית את כל הרופאים והמוסדות הרפואיים , מובהר בזאת כי השימוש בחומר הרפואי שלעיל הינו לצורך בירור חבותו של המבטח על-פי תנאי פוליסה זו.
יא.	קיבלתי לידי וקראתי את תנאי הפוליסה
יב.	באין חתימה של המבוטח על הצהרה זו, הפוליסה תכנס לתוקף רק בתנאי שבעת הוצאתה היו הפרטים הכוללים בהצהרה נכונים במלואם וההצהרה תראה כאילו נחתמה ע"י המבוטח.