*שדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה

שנה ניגודיות תמונת שינוי ניגודיות
 

פרטי הכיסוי הרצוי

בחר כיסוי*: ת.יציאה*:
תאריכון
ת.חזרה*:
תאריכון
פוליסה ללא מטען    
מספר ימים:

פרטי הנוסע הראשי

ת.ז. דרכון *
שם פרטי * שם משפחה *
יישוב * מיקוד כתובת*
טלפון ראשי טלפון נייד מייל *

פרטי הנוסעים - פרטי נוסעים באנגלית בלבד

 

תוספות

שם משפחה* שם פרטי* שנת לידה* פעילות
ספורטיבית/
קבוצתית
ספורט
אתגרי
המשך
אישפוז
מחשב
נישא

חורף
צלילה





פרטי תשלום

פרמיה לתשלום:
0
שם בעל הכרטיס*  מספר ת.ז*  מספר תשלומים*
סוג הכרטיס*  מספר כרטיס*  תוקף* שנה / חודש
 CVV*
3 הספרות האחרונות בגב הכרטיס
קראתי את הצהרת המבוטח ואני מסכים לכל תנאיה
נקה רכוש
טל: 09-8922256