*
שדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה
שנה ניגודיות
פרטי הכיסוי הרצוי
בחר כיסוי
*
:
-- בחר --
Shir - שיר - ביטוח נסיעות לחו"ל
CAN - דמי ביטול מכל סיבה
ת.יציאה
*
:
ת.חזרה
*
:
מספר ימים:
פוליסה ללא מטען
פרטי הנוסע הראשי
ת.ז.
דרכון
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
יישוב
*
מיקוד
כתובת
*
טלפון ראשי
*
02
03
04
08
09
071
072
073
074
076
077
טלפון נייד
*
050
052
053
054
055
058
מייל
*
פרטי הנוסעים -
פרטי נוסעים באנגלית בלבד
תוספות
שם משפחה
*
שם פרטי
*
גיל
*
שנת לידה
*
פעילות
ספורטיבית/
קבוצתית
ספורט
אתגרי
המשך
אישפוז
מחשב
נישא
חורף
צלילה
בחר
בחר
מחשב נישא:
דגם
*
:
שנת ייצור
*
:
-- בחר שנה --
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
תאריכי תחרותי:
מתאריך
:
עד:
תאריכי סקי:
מתאריך:
עד:
תאריכי צלילה:
מתאריך
:
עד:
בחר
בחר
מחשב נישא:
דגם
*
:
שנת ייצור
*
:
-- בחר שנה --
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
תאריכי תחרותי:
מתאריך
:
עד:
תאריכי סקי:
מתאריך:
עד:
תאריכי צלילה:
מתאריך
:
עד:
בחר
בחר
מחשב נישא:
דגם
*
:
שנת ייצור
*
:
-- בחר שנה --
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
תאריכי תחרותי:
מתאריך
:
עד:
תאריכי סקי:
מתאריך:
עד:
תאריכי צלילה:
מתאריך
:
עד:
בחר
בחר
מחשב נישא:
דגם
*
:
שנת ייצור
*
:
-- בחר שנה --
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
תאריכי תחרותי:
מתאריך
:
עד:
תאריכי סקי:
מתאריך:
עד:
תאריכי צלילה:
מתאריך
:
עד:
בחר
בחר
מחשב נישא:
דגם
*
:
שנת ייצור
*
:
-- בחר שנה --
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
תאריכי תחרותי:
מתאריך
:
עד:
תאריכי סקי:
מתאריך:
עד:
תאריכי צלילה:
מתאריך
:
עד:
פרטי תשלום
פרמיה לתשלום:
0
שם בעל הכרטיס
*
מספר ת.ז
*
מספר תשלומים
*
1
סוג הכרטיס
*
ויזה
ישראכרט
דיינרס
אמריקן אקספרס
מספר כרטיס
*
תוקף
*
שנה
19
20
21
22
23
24
25
26
/
חודש
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
CVV
*
3 הספרות האחרונות בגב הכרטיס
נקה
רכוש
מעבד בקשה
טל: 09-8922256
