הכיסוי הנדרש
בחר תוכנית:
צד ג' בלבד
צד ג' + מקיף
סוג כלי שייט
*
:
--- בחר כלי שייט ---
כלי שייט בלתי ממונע עד 4.7 מ'
כלי שייט בלתי ממונע מעל 4.7 מ'
אופנוע ים בעמידה
אופנוע ים בישיבה
סירה מ 6 כ"ס עד 150 כ"ס
סירה עד 6 כ"ס
סירה מעל 150 כ"ס
סירת מפרש עד 50 כ"ס
ספינת מנוע
קייט סרף
ערך כלי השייט:
₪
ערך הנגרר:
₪
שנת ייצור
*
:
--- בחר שנת ייצור ---
לפני 2000
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
תוספות:
ביטוח כלי השייט בעת גרירה יבשתית
הרחבת כיסוי לסקי מים
ביטוח חובה לנגרר
ביטוח צד ג' לנגרר
פרטי כלי השייט
היסטוריה ביטוחית
האם היית מבוטח לפני כן בגין הכיסוי המבוקש או הוגשה הצעת ביטוח כזו בחברה אחרת?
כן
לא
שם החברה:
האם הצעת הביטוח נדחתה?
כן
לא
פרט את הסיבה לביטול הפוליסה ע"י המבטח:
האם הגשת בחמש השנים האחרונות תביעות הקשורות בביטוח המוצע?
כן
לא
פרט את התביעות שהוגשו תוך ציון סכום התביעות והאם נדחו או התקבלו:
האם הורשעת בעבירה שיש עימה קלון?
כן
לא
אנא ציין עברות בהן הורשעת ואת מועד ההרשעה:
האם ברשותך רשיון משיט?
כן
לא
שנת קבלת רשיון המשיט:
סוג רשיון:
-- בחר סוג רשיון --
אופנוע ים
סירה מהירה
ספינה חופית
ספינה ימית
ספינת אוקיאנוס
פרטי המבוטח
שם פרטי
*
:
שם משפחה:
*
:
ת.ז
*
:
כתובת
*
:
טלפון בבית
*
:
טלפון נייד
:
דואר אלקטרוני
:
הערות
:
פרטי תשלום
פרמיה לתשלום:
0.00 ₪
לכיסוי מיידי
לנציג שירביט
עם אישור פרטי כרטיס האשראי תקבל פוליסה תקפה הכוללת את מספר הפוליסה ואישור בדואר האלקטרוני.
שם בעל הכרטיס
*
:
סוג כרטיס
*
:
ויזה
ישראכרט
דיינרס
אמריקן אקספרס
מספר כרטיס
*
:
תוקף
:
-- שנה --
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
-- חודש --
ינואר
פברואר
מרץ
אפריל
מאי
יוני
יולי
אוגוסט
ספטמבר
אוקטובר
נובמבר
דצמבר
מספר תשלומים
:
1
2
3
4
בסימון תיבה זו הנני מסכים לכל הסעיפים המופיעים
בהצהרת המבוטח
נקה
שלח
מעבד בקשה
