פרטי הכיסוי הרצוי
בחר כיסוי*: ת.יציאה*:
ת.חזרה*:
פוליסה ללא מטען     המשך אישפוז
מספר ימים: 0
פרטי הנוסע הראשי
ת.ז. דרכון *
שם פרטי * שם משפחה *
יישוב * מיקוד כתובת*
טלפון ראשי * טלפון נייד * אי מייל *
פרטי הנוסעים - פרטי נוסעים באנגלית בלבד  תוספות
שם משפחה* שם פרטי* שנת לידה* פעילות
ספורטיבית/
קבוצתית
ספורט
אתגרי
מחשב
נישא
ספורט
חורף
צלילה





פרטי תשלום
פרמיה לתשלום:
0
שם בעל הכרטיס*  מספר ת.ז*  מספר תשלומים*
סוג הכרטיס*  מספר כרטיס*  תוקף* /
קראתי את הצהרת המבוטח ואני מסכים לכל תנאיה
נקה רכוש
טל: 09-8922256